Нові тенденції в часі, нові методи в терапії, хірургії, медичній реабілітації, да в цілому банальне оновлення поколінь привносить дух новаторства, виклику, підтримки мотивації, задля постійного досягнення основної мети в охороні здоров’я – збереження і подовження тривалості життя. При великій кількості вищезазначених перемінних, дуже легко, отримавши теоретичні знання, нівелювати час витрачений напрактичний досвід з усіма отриманими висновками і щоразу повторювати помилки з не винесених професійних уроків. Так втрачається наступність поколінь, втрачається ідентичність і постає приреченість на постійний рухпо замкнутому колу невігластва.
Тому, в освітньому процесі, власне, і наявні такі дисципліни як історія розвитку медицини, філософія медицини, медична етика та деонтологія які дозволяють утримувати еволюційний розвиток медицини в моральних та етичних межах.
В медичній реабілітації особливості етичних та моральних засад пов’язане як із специфічністю деякихнапрямків в галузі: наприклад, дитяча медична реабілітація, онко реабілітація, реабілітація військовослужбовців, так і міждисциплінарних, а враховуючи сучасне трактування – трансдисциплінарних професійних взаємодій.
Незначний екскурс в історію. В Encyclopedia of Bioethics (т. 1, с. XXI) біоетика визначається як"систематичне дослідження моральних параметрів, включаючи, моральну оцінку, рішення, поведінку, орієнтири досягнення біологічних і медичних наук" [3].
Однак, з часом виникають труднощі у визначенні моральної допустимості певних дій шляхом виявлення спільних рис із іншими неправильними діями, що може сформувати етичні принципи, осмислення яких ґрунтується у виробленні послідовного підходу до вирішення конкретних та суміжних етичних питань.
Зазвичай, етичні дилеми виникають через різницю в трактуванні та застосуванні цих принципів у різних ситуаціях, що може спричиняти конфлікти між інтересами пацієнтів, медичних працівників та системою охорони здоров'я. Зокрема, постає проблема пошуку балансу між захистом індивідуальної свободи тасуспільного блага. Наприклад, вакцинація може сприйматися як обмеження персональної автономії, алеводночас виступає засобом захисту колективного здоров'я.
Основу для розгляду етичних питань у медичній реабілітації складають чотири ключові принципи медичної етики:
1. базові етичні проблеми в реабілітації
2. проблеми викликані часовими тенденціями
3. етичні норми звернення до пацієнта в окремих нозологіях та видах реабілітації
4. етичні норми комунікації в міждисциплінарній команді [4,5,6].
1. Базові етичні проблеми в реабілітації
1.1 Відсутність балансу між автономією пацієнта та рекомендаціями в лікуванні.
(Пацієнт повинен брати участь в прийнятті рішень про своє лікування, але методи реабілітаціі частопотребують конкретних рекомендацій які не завжди подобаються пацієнту). Використання лікаремпатерналізму під час лікування порушує автономію пацієнта.
1.2 Проблеми справедливості із розподілом ресурсів (наприклад: в пацієнта обмежений доступ до сеансівреабілітації чи спеціальних процедур). Нерівномірний доступ до лікування через дороговартісність(наприклад: доступ до високотехнологічного протезування).
1.3 Повага до приватності і конфіденційності пацієнтів (наприклад: захист даних у цифрових системах, непрофесійний медичний переклад).
1.4 Пацієнти можуть мати очікування, щодо лікування які не співпадають з реальністю, що в кінціреабілітації веде до психологічних проблем та розчарування. Лікар має чітко повідомити реалістичнийтермін та результат відновлення дотримуючись при цьому консенсусу в лікуванні і термінах реабілітації.
1.5 Проблеми в інформуванні та згоди пацієнта на лікування через порушення його стану здоровʼя (фізичні ікогнітивні обмеження).
1.6 Психологічний тиск і стигматизація через надмірний акцент лікаря, фізичного терапевта щодо обмеженьпацієнта.
2. Тенденції в часі
2.1 Навіть якщо час на реабілітацію обмежений, пацієнта не етично примушувати приймати рішення, виконувати вправи або брати участь у процедурі, без розʼяснення альтернатив та їх проінформованої згоди.
2.2 Під час комунікації, персонал має проявляти емпатію. Не припустимо використовувати негативнумотивацію, щоб стимулювати пацієнта виконувати призначення.
2.3 Впродовж курсу медичної реабілітації застосування щоразу декількох технік впливу на фізичнийстан пацієнта унеможливлює відслідковувати об’єктивну динаміку змін фізичного стану (наприклад при загоєнніран). В сучасній реабілітації, особливо при політравмах, обговорюються міні курси (терміни) в яких та чи іншаінвазія буде доведена до свого логічного (фізіологічного) закінчення.
2.4 Не бажано використовувати роботизовану реабілітацію для пацієнтів із когнітивними порушеннями, зокрема після інсультів.
2.5 Не обіцяти пацієнтам гарантованих результатів і не пропонувати лікування при відсутності йогодоказової бази. Не робити особистих оцінок та коментарів, що можуть знизити мотивацію чи посилитидепресивний стан пацієнта. Обґрунтування суб’єктивної точки зору персоналу можливо тільки в колі пацієнта, соціального працівника, родичів пацієнта та персоналу, залученого до процесу реабілітації.
2.6 Звертати увагу на релігійні погляди пацієнта та обирати методи лікування, що їм не суперечать.
2.7 В сучасній реабілітації акцент робиться на співпраці і поясненні процедур, новітні підходи лікуваннянаголошують саме на комфорті та мінімізації болю навіть у складних випадках.
3. Етичні норми звернення до пацієнта в окремих нозологіях та видах реабілітації
3.1 В кардіореабілітації важливим аспектом є чутливість до емоційного стану. Пацієнти після серцевихнападів можуть мати підвищену тривожність чи депресію тому етичним обов’язком є залучення психологічноїдопомоги та емоційної підтримки з боку лікаря.
3.2 Індивідуалізація реабілітаційних програм, використання спеціальних параметрів FITT-VP (частота, інтенсивність, час і тип вправ).
3.3 В ерготерапії, дуже важливо дотримуватись принципу пацієнтоцентричності, щоб забезпечитидостатню автономію пацієнта і мотивувати його до сумісного плануваня терапії. Слід уникати стигматизації ізосереджуватися саме на можливостях пацієнта, а не на його обмеженнях.
3.4 У фізіотерапії, важлива психоемоційна підтримка особливо після інсультів чи травм спинного мозку, лікар має встановити довіру через прозорість спілкування і спільне обговорення терапії. Має бути чіткероз’яснення процедур та їх механізм, особливо коли присутній компонент болю (наприклад резидуальні, фантомні болі).
3.5 В онкореабілітації, важливо уникати некоректних прогнозів, лікар має дотримуватись балансу міжнадією та реальним прогнозом від лікування. Обов’язкове забезпечення приватності, конфіденційності танадійного психологічного супроводу.
3.6 Під час постінсультної реабілітації, слід уникати надмірного тиску, бо через довготривалий процесвідновлення, велика вірогідність появи емоційного вигорання. Слід приділити увагу мотиваційній комунікації. Відкрита комунікація дозволяє уникнути відчуття безпорадності.
3.7 При політравмі, важливим є активне слухання і розуміння психологічних потреб пацієнтів.
Особлива увага приділяється координації між різними фахівцями і командним підходом, точному узгодженнюрекомендацій між різними спеціалістами для правильної послідовності лікування і уникнення суперечливихвказівок. Важливим етапом при політравмі для пацієнта є адаптація до нових умов життя.
4. Етичні норми комунікації в міждисциплінарній команді
4.1 Ефективна комунікація між всіма членами команди спеціалістів може виражатись тільки воб’єктивному позитивному результаті реабілітаційного процесу. Важливо чітко розподілити ролі та обов’язкикожного спеціаліста в команді. Персонал має дотримуватись принципів поваги до професійних обов’язків своїхколег, що покращить згуртовану роботу всієї команди.
4.2 В колективі мають бути регулярні зустрічі щодо обговорення прогресу пацієнта, чіткої координаціїдій та за потреби коригування плану лікування в реабілітації.
4.3 Вчасне вирішення конфлікту інтересів , що може статися наприклад при необхідності в балансуванніміж лікуванням та ресурсними обмеженнями.
Звісно, кожен з підпунктів вимагає більш детального розширеного пояснення з декількома практичними прикладами, що можливо буде обговорено в майбутніх статтях, а технологічні та соціальні зміни створюють нові етичні дилеми. Однак їх можна розглядати в загальному контексті етичних міркувань, які є невід’ємноюскладовою сучасної клінічної практики. Після виявлення етичної дилеми її потрібно аналізувати через призмупринципів автономії, доброзичливості, та справедливості. Ці принципи не мають ієрархії, не дають легких рішень, проте слугують орієнтиром для спільного обговорення та зваженого прийняття рішень. Цепрагматичний підхід, що спирається на ретельний аналіз фактів, емпіричних даних та ознак в умовах частонеповної інформації, яка змушує робити припущення та приймати ситуаційні рішення. Такий підхід є універсальним, що дозволяє лікарю спрямувати свої зусилля на досягнення оптимального результату в кожній конкретній ситуації.
1. Bernard Dan. New Ethical Issues in Cerebral Palsy. Front Neurol. (2021). Mar 19:12:650653. doi: 10.3389/fneur.2021.650653.
2. Bonehill J, von Benzon N, Shaw J. ‘The shops were only made for people who could walk’: impairment, barriers and autonomy in the mobility of adults with cerebral palsy in urban England. Mobilities. (2020) 15:341–6110.1080/17450101.2020.1746057 – DOI
3. J Blackmer. Ethical issues in rehabilitation medicine. Scand J Rehabil Med.(2000) Jun;32(2):51-5.doi: 10.1080/003655000750045541.
4. Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. Clinical Ethics: A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine.(2010). 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill.
5. Levan Atanelov, Steven A Stiens , Mark A Young. History of Physical Medicine and Rehabilitation and Its Ethical Dimensions. AMA J Ethics (2015) Jun 1;17(6):568-74.
doi: 10.1001/journalofethics.2015.17.6.mhst1-1506.
6. Erin Marie Kelly, DO, Michael Leff, MD. Ethical Issues Commonly Managed During Rehabilitation. (2023).
7. Varkey B. Principles of Clinical Ethics and Their Application to Practice. Med Princ Pract. (2021).30(1):17-28. doi:10.1159/000509119
Андрій Л. Паламарчук
Comments